このページより、カウンセリング予約の受け付けを行っております。
ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
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当日でも予約状況によってはご予約いただけますが、その場合はお電話にてご予約ください。
メールでのカウンセリング予約は、中2日くらいの余裕を持ってご予約ください。

また、こちらから確認の為、返信メールをお送り致します。その返信メールにて、予約成立となります。
尚、当院からのメールはパソコンから送信されますので、

メールアドレス：orthomag@mti.biglobe.ne.jp 

からのメールを受信できる環境でメールを送信いただければ幸いです。
カウンセリングは無料です。気になる歯並びについて、お気軽にご相談ください。

    かかられる方のお名前 (必須)（例：矯正 京子）

    フリガナ (必須)（例：キョウセイ キョウコ）

    メールアドレス (必須)（例：abc@bbb.com)半角でお願いします

    年齢 (必須)　
    ※未成年の方の場合、矯正治療は自費診療のため、初診相談は原則、保護者の方と一緒のご来院をお願いします。

    歳

    性別

    男性女性

    郵便番号（例：000-1234）

    住所 (必須)（例：川口市栄町3-8-18　東京風月堂マンション4-101）

    電話番号 (必須)（例：048-241-0000）

    携帯番号 (必須)（例：090-0000-1234）

    ご相談内容（ご相談希望内容、症状など）

    カウンセリング受付時間：AM 10:00 ～ AM 12:00  PM 2:00～ PM 6:00

    カウンセリング希望日1 (必須)（例：3/15 11：30）

    カウンセリング希望日2 (必須)（例：3/15　6：00）

    カウンセリング希望日3 (必須)（例：3/22 10：00）


    確認（必須）
    上記内容でよろしければチェックを入れてください。

    診療時間
    AM 10:00 ～ PM 1:00 PM 2:00～ PM 6:30
    休診日 木曜・日曜・祝日

    カウンセリング予約専用電話

    0120-7-37418 （ミナヨイハ）